Testul Papanicolau – Citologia exfoliantă cervico-vaginală

Depistarea precoce a cancerelor genitale la femeie 
       Metodele de diagnostic morfologic s-au impus în depistarea şi diagnosticul cancerului genital feminin datorită capacităţii lor de a semnala precoce prezenţa neoplaziei, chiar în absenţa unor date clinice concludente.
       Victor Babeş şi Constantin Daniel comunică în 1928, la Societatea de Giecologie din Bucureşti, lucrarea Posibilitatea diagnosticării cancerului de col uterin prin frotiuri, semnând astfel actul de naştere al examenului citologic, care va fi însă lansat în practică curentă abia în 1943 de către Papanicolau şi Traut. Aceştia au meritul de a fi oferit un sistem clar şi concis de interpretare a semnificaţiei frotiurilor.
       Potrivit schemei preconizate de Papanicolau, celularitatea frotiului citologic se poate prezenta în cinci clase, după gradul de deviere citologica de la cel normal:
  
Clasa celularitatea frotiului Papanicolau
Clasa I  Celule normale 
Clasa II  Celule cu modificări atipice benigne (celule epiteliale cu modificări de natură inflamatorie, PMN, limfocite, histiocite, etc.) 
Clasa III  Citologie sugestivă, dar neconcludentă pentru malignitate (frotiu suspect) 
Clasa IV  Citologie puternic sugestivă pentru malignitate (prezente celule tumorale maligne în numar redus) 
Clasa V  Citologie concludentă pentru malignitate (prezente celule maligne în placarde) 

       Prin urmare, unul din obiectivele majore ale examenului citologic este stabilirea diagnosticului de malignitate. Acesta este bazat pe evaluarea devierilor de la normal a mai multor caracteristici celulare (în marea majoritate a cazurilor, carcinomul invaziv al colului uterin este de tip pavimentos, se dezvoltă la joncţiunea endo-exocol şi este frecvent asociat cu cervicită, displazia severă sau un carcinom în situ, leziuni cu o lungă durată de evoluţie).
       În procesul de carcinogeneză cât şi în evoluţia ulterioară a bolii canceroase au fost depistate o serie de stadii succesive, punându-se problema dacă nu cumva este posibil ca înaintea neoplaziei să apară anumite leziuni precursoare, diagnosticabile prin mijloace paraclinice.
       În vederea înţelegerii secvenţei leziunilor, trebuie precizate caracteristicile morfologice ale unor anomalii epiteliale, ce pot apare la nivelul colului uterin:
•  hiperplazia reactivă apare în urma unor condiţii iritative; întregul epiteliu este îngroşat, frecvent apare hiperkeratoza şi parakeratoza, fără anomalii citologice;
•  hiperplazia celulelor bazale: celulele stratului bazal sunt hiperactive şi formează o zonă care este bine demarcată de stratul intermediar; celulele bazale sunt dispuse în unghi drept faţă de suprafaţă;
•  proliferarea şi hiperplazia celulelor de rezervă situate între celulele cilindrice ale epiteliului endocervical şi membrana bazala, se pot instala pe suprafaţa cervixului, ca în eroziune sau în jurul glandelor endocervicale. În stadiile iniţiale, proliferarea se traduce prin unul sau două rânduri de celule poliedrice sau cuboidale cu citoplasma slab bazofilă, discret vacuolizată, cu nuclei ovali şi cromatina fină; în stadiile tardive, numărul celulelor de rezervă sporeşte şi apar mai mult de trei rânduri. Pentru a defini aceasta situaţie se foloseşte termenul de hiperplazie.
•  Metaplazia: termen prin care se întelege schimbarea de formă.
Metaplazia se întâlneşte că transformare a unui ţesut bine diferenţiat, adult, de un anumit tip, într-un alt tip de tesut bine diferenţiat, ca răspuns al unor situaţii normale. Fenomenul trebuie diferenţiat de heterotropia de dezvoltare sau heteroplazia, în care ţesutul normal este generat în urma unei erori de diferenţiere. Metaplazia pavimentoasă este frecventa la nivelul colului uterin; în această formă, epiteliul cilindric este înlocuit cu epiteliu pavimentos. Metaplazia pavimentoasă este o continuare a hiperplaziei celulelor de rezervă, cu maturaţia nucleilor şi diferenţierea citoplasmei; se pot forma punţi intercelulare şi în timp ce elementele celulare profunde se orientează în unghi drept faţă de membrana bazală, cele superioare se orientează în paralel cu suprafaţa.
Metaplazia pavimentoasă se poate prezenta sub două forme:
•  incompletă – peste celulele de rezervă hiperplaziate, dispuse pe mai multe straturi, se găsesc celule cilindrice dispuse în strat continuu sau discontinuu;
•  completă – epiteliul cilindric este înlocuit printr-un epiteliu pavimentos. Noul epiteliu formează plăci neregulate de celule scuamoase, cu stratificare incompletă.
Formarea epiteliului metaplazic începe iniţial sub un strat celular columnar. Există opinii cu privire la originea celulelor predecesoare. Una dintre teorii are în vedere o celulă de rezervă subcilindrică, bipotenţială, care completează stratul celular columnar (cilindric), dar este şi capabilă de o diferenţiere scuamoasă în condiţiile stimulării ei. O teorie mai nouă se referă la o celula stromală migratoare, care traversează membrana bazală şi care va fi considerată ca un răspuns fiziologic normal la schimbările înconjuraătoare. Este totuşi mai puţin stabilă decât epiteliul scuamos şi poate deveni locul neoplaziei.
Ectropionul cervical acoperit cu epiteliu scuamos columnar şi metaplazic poate fi considerat zonă de transformare. Aşa cum s-a arătat anterior, rezultatul frotiului cito-diadnostic anticipează diagnosticul anatomopatologic.
•  Displazia este o anomalie dobândită a epiteliului malpighian, cu creşterea numărului de celule de tip bazal. Perturbări mai mult sau mai puţin grave ale diferenţierii celulare şi ale maturării se asociază cu atipii nucleare mai mult sau mai puţin marcate. Aceste anomalii celulare şi arhitecturale se produc în tesuturile adulte, în faza de reparare. Termenul de displazie a fost creat pentru a descrie leziunile observate mai ales la nivelul colului uterin.
Ele pot fi multă vreme reversibile, dar sunt potenţial maligne, descriindu-se mai multe grade de displazie, de la 1 la 3. Distincţia între formele de displazie şi carcinomul în situ este, uneori, foarte dificilă.
Numeroase lucrări clinice si experimentale au arătat continuitatea între displazie şi carcinom. De aceea Richart propune termenul general de neoplazie cervicală intraepitelială, CIN – cervical intraepithelial neoplasia.
Displazia uşoară (CIN I) se caracterizează prin anomalii celulare, localizate în 1/3 profundă a epiteliului. Stratificarea celulară este păstrată şi există mitoze tipice la acest nivel, relativ frecvent.
Displazia moderată (CIN II) interesează 2/3 din grosimea epiteliului. Se pot pune în evidenţa mitoze tipice şi rar atipice. Stratificarea se menţine la suprafaţă.
Displazia severă (CIN III) – modificările celulare şi de dispunere afectează toată grosimea epiteliului. De multe ori, acest stadiu este confundat cu carcinomul în situ. Polaritatea celulară este absentă, celulele fiind dispuse dezordonat. Nucleii sunt hipercromi, mari, cu numeroase mitoze tipice şi atipice. Citoplasma este bazofilă, fiind, în general, redusă cantitativ. În straturile superficiale se remarcă, alături de celule asemănătoare celulelor din profunzime, celule cu maturare bizară, prezentând un marcat asincronism nucleo-citoplasmatic. Mitozele sunt prezente şi în celulele dispuse în stratul superficial.
       Toate aceste anomalii morfologice descrise anterior au un corespondent în clasificarea Papanicolau, astfel:

OMS Richart Papanicolau
Displazie uşoară  CIN I  Clasele II-III 
Displazie moderată  CIN II  Clasele III-IV 
Displazie severă  CIN III  Clasele IV-V 

       În anul 1991 a fost propusă clasificarea Bethesda care propune o terminologie a citologiei cervico-vaginale mult mai detaliată:
•  Descrierea modificărilor benigne (infecţii cu trichomonas, fungi, virusuri);
•  Descrierea modificărilor reactive asociate cu inflamaţia, atrofia, iradierea, DIV;
•  Modificări anormale ale celulelor epiteliale:
•  ASCUS- celule scuamoase atipice;
•  LSIL- leziune intraepitelială scuamoasă cu grad redus;
•  HSIL- leziune intraepitelială scuamoasă cu grad înalt.
•  Alte neoplasme.
       Corespondenţa între acest sistem şi descrierile anterioare este următoarea:
•  LSIL- analog cu CIN I şi modificările celulare asociate cu HPV;
•  HSIL – analog cu CIN II si CIN III.
       Toate aceste aspecte fac din examenul citologic o metodă simplă, expediativă, ieftină, fiabilă şi un excelent mijloc de diagnostic al formărlor incipiente ale CCU, având nu numai o ridicată valoare intrinsecă, dar fiind în acelasi timp un admirabil adjuvant al celorlalte mijloace de diagnostic prezumptiv şi îndeosebi al colposcopiei. Totuşi, certitudinea diagnostică este realizată exclusiv de către examenul histopatologic, ceea ce reclamă efectuarea unei biopsii ţintite colposcopic.

This entry was posted in sfatul medicului, tratamente boli. Bookmark the permalink.

Comments are closed.